Нарушение сердечного ритма

Причины нарушения сердечного ритма (аритмий)

1. ИБС (во всех её проявлениях: стенокардия, О.И.М., атеросклероз, кардиосклероз, ПИКС).
2. ГБ (с дилатацией полостей сердца).
3. Пороки сердца.
4. Воспалительные заболевания сердца (миокардиты).
5. Миокардиопатии при алкоголизме, заболеваниях эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз)
6. Ревматизм.
7. Врождённые аномалии проводящей системы: наличие дополнительных путей проведения и возникновение очагов возбуждения в миокарде, что приводит к преждевременному сокращению желудочков и увеличению интервала PQ до 0,06 — 0,08", т.е. < 0,1 (PQ = 3-4 мм) + зазубренность на зубце R на восходящей. Это — синдром WPW (Вольфа — Паркинсона — Байта). Но отсутствие ЭКГ — признаков не говорит об отсутствии синдрома WPW латентного течения. При этом нельзя делать верапамил, можно новокаинамид, кордарон)

В основе возникновения экстрасистолии и тахикардии лежит появление очаг патологической электрической активности, которые вырабатывают электрические импульсы и на них сердце отвечает сокращением. При этом работа синусового узла как бы подавляется. Возможно возникновение циркуляции волны возбуждения или повторного хода возбуждения в сердце.

Если очаг патологической активности или циркуляции возбуждения возникает в предсердиях, то возникают наджелудочковые предсердные суправентрикулярные нарушения сердечного ритма.
1. Нарушение сердечного ритма с узким комплексом (наджелудочковые, предсердные, суправентрикулярные).
Это:
— синусовая тахикардия
— предсердные тахикардии
— узловые тахикардии
— мерцание предсердий
— трепетание предсердий
Если возник 1 импульс и сердце ответило на него сокращением, то это наджелудочковая экстрасистолия, если возникло 2-3 импульса подряд, то это групповая экстрасистолия, если больше 3-5 комплексов, то это — эпизод тахикардии. Верхний предел предсердной тахикардии — 250 уд/мин. Если частота сердечных сокращений больше 250-300, то это уже трепетание (крупноволновая фибрилляция) предсердий, если больше 300 ударов в минуту — это мерцание (мелковолновая *
Т.о., электрокардиографическим критерием всех предсердных НСР явл.-ся х узкий желудочковый комплекс QRS (0,12 ").
Для всех тахикардии (предсердных, узловых) х.-рно маленькое, но равное расстояние между комплексами QRS.
Для мерцат.-й аритмии х.-рно разное расстояние между комплексами QRS, есть F-волны.

Клинические формы мерцательной аритмии

1. Пароксизмальные формы (купируются самостоятельно)
2. Персистирующие формы (ритм восстанавливается с помощью лекарств или электроимпульсной терапии)
3. Постоянная форма (существует более 1 недели): нормосистолическая, тахисистолическая и брадисистолическая
При тахикардии зубец Р есть, но его положение может быть различным: при предсердной тахикардии — перед QRS, при узловой — он м/б где угодно.

Первая медицинская помощь при аритмиях

1. Измерение пульса, АД. Снятие ЭКГ. Аускультация.
2. Вагусные пробы: направлены на раздражение блуждающего нерва:
— глубокий вдох и задержка дыхания с натуживанием;
— искусственно вызвать рвоту;
— надавливание на глазные яблоки.
3. Верапамил: 1-2 амп. на физ. р.-ре — в/в.
4. Можно новокаинамид, но его нельзя при блокаде ножек пучка Гиса.
5. Кордарон: 150-300 мг (1-2 амп.) — в/в в течение 5-10 мин. Он урежает ритм сразу, а восстанавливает ч/з 4-5 часов.
6. АТФ — в/в болюсно — 1-2 мл без разведения. При мерцат.-й аритмии:
— постоянная форма: необходим контроль ЧСС (чтобы она была в нормальном диапазоне); для j ЧСС — дигоксин (особенно при хр. сердечной недостаточности) — 0,7-1,0; верапамил (при хр. серд. нед.-ти — нежелатель¬но). Можно использовать лазикс, панангин.
— пароксизм: новокаинамид, обзидан, кордарон.

Если очаг патологической активности (или циркуляция волны возбуждения) находится в желудочках и они вырабатывают электрические импульсы,; за которые сердце отвечает сокращением, то возникают желудочковые НСР.
2). НСР с широким комплексом (желудочковые).
Они х.-ся неодновременным сокращением желудочков. На ЭКГ — широкий, комплекс QRS (> 0,12 " )(т.е. > 6 мм).
Если 1 импульс и 1 сокращение, то это — желудочковая экстрасистолия,; сли 2-3 импульса подряд, то это — групповая желудочковая экстрасистолия, ' которая может перейти в желудочковую тахикардию (она не м/б >160 уд/мин.). 160-300 уд/мин. — это трепетание (крупноволновая фибрилляция) желудочков > 300 уд/мин. — это мерцание (мелковолновая фибрилляция) желудочков.
МП:
1. Измерение пульса, АД. Снятие ЭКГ. Аускультация.
2. Лидокаин в/в стр. 80-120 мг (2% 4,0 6,0) (т.е.2-3 амп.).
изадрин (п/я) или атропин (в/в). +НМС и ИВЛ. Единственный радикальный метод — ИВР.
Кроме того, синусовую брадикардию может вызвать СССУ, который х.-ся приступами тахикардии на фоне брадикардии (или наоборот). Т.е. синусовый узел вырабатывает то мало импульсов (или же они блокируются на выходе из него), то много (120-140 в мин).
При СССУ противопоказаны верапамил, новокаинамид. По «СП» лучше не трогать, надо госпитализировать.
Жалобы при выраженной брадикардии: головокружение, слабость, редкое сердцебиение, ортостатические обмороки.

Первая медицинская помощь при брадикардиях

Атропин, эуфиллин, изадрин — в/в (когда ЧСС около 30 в мин).
в). Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса).
— полная (QRS-0,16-0,1811);
— неполная (QRS=0,12-0,16").
QRS расщеплён в левых отведениях — БЛНПГ, в правых — БПНПГ.
Причины 1. Тахикардии: ИБС, пороки сердца, ревмокардит, МКД; 2. Брадикардии: то же самое + медикаменты (кордарон, верапамил, дигоксин, анаприлин). Формы — СССУ, A-V блокада.
4). Жизнеопасные НСР.
Это НСР, вызывающие выраженные расстройства кровообращения.
а). Состояния, вызывающие клиническую смерть:
— фибрилляция (мерцание и трепетание) желудочков, а также асистолия. МП: С.-ЛЛ*. При фибрилляции — дефибрилляция (вначале — маленький
разряд — 150, затем — 200, 250, 300. Повторная дефибрилляция — интервал д/б как можно меньше. Электроды: один — на верхушку, др. — на основание сердца — по предположительной оси сердца, но лучше — один электрод спереди, а др. — сзади (под левой лопаткой)). ИВЛ.
При восстановлении синусового ритма — капельница с любым раствором.
При асистолии — адреналин, атропин — п/я, в/в, в/сердечно. Повторять каждые 4-5 минут, сочетая с С.-Л.Р.
— Полная A-V блокада (с приступами МЭС): пульс — менее 30 в мин, потеря сознания.
МП: НМС, атропин.
б). НСР, которые вызывают аритмический шок, отёк лёгких, О.И.М. Это, как правило, тахикардии.
3. Можно новокаинамидом с мезатоном.
4. Можно кордарон.
5. Можно магнезию в/в — 5-10 мл (особенно на фоне дигиталисной интоксикации).
3). Блокады.
а). Синоатриальная (синопредсердная) блокада. На уровне миокарда предсердий. Это блокада выхода импульса из синусового узла. На ЭКГ — » выпадение отдельных комплексов QRST (нет ни Р, ни QRS).
б). A-V блокада (предсердно-желудочковая).
-1 степени (замедление). Замедляется проведение импульса через A-V, узел: удлинение интервала P-Q от 0,12 до 0,14 ". Будет брадикардия 50-70 уд/мин. Лечения не требует, но является противопоказанием для введения сердечных гликозидов.
— II степени (неполная). Часть импульсов, вышедших из синусового узла, не проходит A-V соединение и к желудочкам не попадает —* на ЭКГ после некоторых зубцов Р не будет желудочкового комплекса QRS. ". Варианты: 1. Мобитц -1: на ЭКГ постепенное удлинение интервала P-Q с * выпадением каждого 4-5-ого комплекса (| P-Q от 0,16 до 0,22").
2. Мобитц -2: после каждого второго зубца Р нет комплекса QRS; (м/б другая периодика: не 2:1, а 3:1, 4:1, 5:1, 6:1...). ЧСС \. Интервал P-Q / постоянен.
— III степени (полная). Импульсы от предсердий к желудочкам не >< проводятся. Включаются механизмы замещающих водителей ритма. Сердце ' сокращается под влиянием 2-х водителей ритма: предсердия — под влиянием -, импульсов из синусового узла, желудочки — под влиянием импульсов из '\ нижележащих отделов проводящей системы сердца: нижней части A-V узла j (ЧСС=40-50 уд/мин) — это проксимальная блокада; пучка Гиса (35-40 \ уд/мин); ножек пучка Гиса (30-35 уд/мин); волокон Пуркинье (25-30 уд/мин 1 и менее) всё это дистальная блокада.
1. Вариант 1. Проксимальная блокада: ЧСС=40 уд/мин, интервал { Р-Р одинаков, отличный от R-R (т.к. желудочки сокращаются реже предсер- \ дий); нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS; комплекс QRS обычной i формы, ширина его не более 0,12".
2. Вариант 2. Дистальная блокада: ЧСС=20-25 уд/мин, интервал j Р-Р одинаков, отличный от R-R; нет связи Р с QRS; комплекс QRS S деформирован, уширен более 0,12", напоминает по форме блокаду %
Клиника зависит от выраженности брадикардии (слабость, утомляемость, $ головокружение, чувство остановки сердца).
Все нарушения проводимости приводят к возникновению синусовой Ј брадикардии различной степени выраженности. М/б приступы МЭС S (внезапная полная потеря сознания, обусловленная ишемией головного 4 мозга вследствие НМК. Приступ сопровождается только потерей сознания, д Изредка м/б судороги, пена изо рта. Длительность — 1-2 мин. Проходит самостоятельно. Приступ МЭС м/б и без потери сознания (пульс не менее 30 Ц уд'мин): слабость, головокружение

Смотрите также

Нарушение сердечного ритма и проводимости. Экстрасистолии. Тахикардии. Презентация по теме
— Аритмии. Шпаргалки по кардиологии
— Книга Лешакова Сергея Юрьевича «Неотложные состояния в кардиологии»
— Классификация и симптомы тахикардии. Тактика и первая помощь на догоспитальном этапе
— Синусовая тахикардия. ЭКГ, причины, механизмы. Синдром слабости синусового узла