Карта вызова при фолликулярной ангине

Карта вызова при фолликулярной ангине

Скорая медицинская помощь
Ангина
Жалобы. Со слов мамы на подъём температуры тела до 39,9 градусов, насморк, боль в горле.

Анамнез. Считает себя больным 13.04.2018г когда в покое возник насморк, и t 37.6. Заболевание связали с переохлаждением (купался в бассейне), самостоятельно ничем не лечились. Ночью t поднялась до 39.9, появилась боль в горле. Самостоятельно ничего не принимали, вызвали бригаду СМП. Хронические заболевания мама отрицает. Ребёнок от 1 беременности, на сроке гестации 37 недель, естественные роды, без осложнений. По Апгар 9 баллов. Рост 51 см, вес 3100гр. Привит по возрасту. Алларг. анамнез не отягощён.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание янсое. Положение активное. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет. Зев гиперемирован. Миндалины см. St. localis. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Отёков нет.

Органы дыхания. ЧДД 35 в миню. Патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное во всех отделах с 2 сторон. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук лёгочный по всем полям с 2х сторон. Кашля и мокроты нет.

Органы кровообращения. Пульс 137 в мин, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 137. Дефицита пульса нет. АД 95/55. Привычное не известно. Максимальное не известно. Тоны сердца звучные. Систолических, диастолических шумов нет. Шума трения и акцентов нет.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Форма живота симметричная. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Положительные симптомы отсутствуют. Перистальтика выслушивается во всех отделах. Печень по краю рёберной дуги. Селезенка не увеличена. Рвоты нет. Стул оформлен, коричневый 2 раза в сутки.

Нервная система. Поведение спокойное. Контакт сохранён. Чувствительность не нарушена. Речь внятная. Зрачки OD = OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальных симптомов не выявлено. Очаговые симптомы не выявлены. Координаторные пробы выполняет уверенно, без промахивания с 2х сторон.

Мочеполовая система. Дизурии нет, моча соломенно-жёлтая. Симптом поколачивания отрицательный с 2х сторон. Контаков с больным ОРВИИ, гемотрансфузии и другие вмешательства отрицает.

Эпид. анамнез: за пределы РФ в течение 3х лет не выезжала. Укусы насекомых, животных отрицает.

St. localis: Из обоих носовых ходов слизистые выделения, прозрачные. Миндалины гипремированы, увеличены до 2й степени с гнойными фоликулами.

Данные инструментальных исследований. SpO2 — 98%. PS — 137 Вес 16кг

Оказанная помощь и её эффект.
Sol. Analgini 500mg/ml — 0,2ml в/м
Физические методы охлаждения
После терапии состояние средней степени тяжести
АД 95/55, ЧСС=PS=135, ЧДД-35, t 39,2
Повторно физические методы охлаждения
Обильное питьё
После терапии состояние средней степени тяжести
АД 95/55, ЧСС=PS=118, ЧДД-31, t 37,8
Больной оставлен на месте + актив в поликлинику.

Раходные материалы.перчатки 2п, бахилы 2п, шпатель 1, чех.д/терм 1, маска 2, сп.слф4, шприц 1, пакет д/отходов 1