Карта вызова при некупированной почечной колике

Карта вызова при некупированной почечной колике

Скорая медицинская помощь
Почечная колика
ЖАЛОБЫ: на приступообразные интенсивные боли в правой поясничной области с иррадиацией в паховую область, бедро, мошонку,
половой член, тошноту, однократно рвоту, учащенное мочеиспускание.

АНАМНЕЗ (в т.ч. — эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) Со слов больного 13.11.15 г. около 10:00, на фоне благополучия появились
нарастающие приступообразные боли в правой поясничной области, боли интенсивные с иррадиацией в паховую область, внутреннюю
поверхность правого бедра, мошонку, половой член, на высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей, учащенное
мочеиспускание. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. Самостоятельно за 30 минут до приезда СМП принял
таблетку но-шпы – без эффекта, в связи с чем вызвана бригада СМП. Подобные состояния ранее отмечались неоднократно, купировались
внутривенным введением спазмолитиков. Хронические заболевания: МКБ с 2010 г. (диагноз подтвержден данными УЗИ почек).
Наблюдается в поликлинике у уролога, получает курсовую терапию (цистон, канефрон, спазмалин), последнее посещение врача около
месяца назад. Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает. Контакта с инфекционными больными
не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы Москвы не выезжал.


ОБЪЕКТИВНО: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное. Положение: активное. Кожные покровы: влажные, обычной окраски. Сыпь отсутствует. Зев чистый, бледно-розовый. Миндалины чистые, бледно-розовые. Лимфоузлы не увеличены Пролежни отсутствуют Отеки отсутствуют t°C 36,7.

Органы дыхания: ЧДД 20 в мин. Одышка отсутствует. Патологическое дыхание отсутствует. Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Перкуторный звук легочный. Кашель отсутствует. Мокроты нет.
Органы кровообращение: пульс 90 в мин. ритмичный, напряжён. ЧСС 90 в мин. Дефицита пульса нет АД 150/80 мм.рт.ст. привычное 120/80 мм.рт.ст. максимальное 140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные. Шумы отсутствуют. Шум трения перикарда отсутствует. Акцент II тона на аорте.
Органы пищеварения. Язык влажный. Форма живота правильная. Живот мягкий, безболезненный. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) отсутствуют.
Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Рвота (частота) однократно, съеденной пищей. Стул (консистенция, частота) оформленный, коричневый, 1 раз/сутки.
Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт сохранен, ориентирован. Чувствительность сохранена. Речь внятная. Зрачки OD = OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагм отсутствует. Асимметрия лица отсутствует.
Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.
Очаговые симптомы отсутствуют.
Координаторные пробы выполняет уверено с обеих сторон.
Мочеполовая система диурез сохранен, мочеиспускание учащено, безболезненное, моча малыми порциями, светлая, прозрачная, соломенно-
желтая.
Симптом поколачивания положительный справа.
Status localis: Видимых телесных повреждений нет.

Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр)

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике)
Sol. Spasmalini 5.0 ml в/в струйно + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0 ml в/в
Через 10 минут сохраняется боль в поясничной области, тошнота, беспокойство больного – эффект не достаточный.
Sol. Tramali 100 mg в/в струйно медленно + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0 ml в/в
Через 10 минут болевой синдром не купирован, сохраняется тошнота, больной успокоился – эффект не достаточный.
Состояние больного средней степени тяжести, АД – 145/80 мм.рт.ст., ЧДД – 18 в минуту, Ps – 80 в минуту.
На основании «Алгоритмов», раздел урология, код МКБ N 20.2, графа тактика, принято решение о госпитализации.
Во время транспортировки состояние больного средней степени тяжести, сохраняется болевой синдром, тошнота, АД – 145/80
мм.рт.ст., ЧДД – 18 в минуту, Ps – 80 в минуту.
Передан в приемное отделение в стабильном состоянии средней степени тяжести, болевой синдром и тошнота сохраняются, АД –
145/80 мм.рт.ст., ЧДД – 18 в минуту, Ps – 80 в минуту.