Карта вызова при купированной почечной колике

Карта вызова при купированной почечной колике

Скорая медицинская помощь
Почечная колика
ЖАЛОБЫ: на приступообразные интенсивные боли в правой поясничной области с иррадиацией в паховую область, бедро, мошонку,
половой член, тошноту, однократно рвоту, учащенное мочеиспускание.
АНАМНЕЗ: (в т.ч. — эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) Со слов больного 13.11.15 г. около 10:00, на фоне благополучия появились
нарастающие приступообразные боли в правой поясничной области, боли интенсивные с иррадиацией в паховую область, внутреннюю
поверхность правого бедра, мошонку, половой член, на высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей, учащенное
мочеиспускание. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. Самостоятельно за 30 минут до приезда СМП принял
таблетку но-шпы – без эффекта, в связи с чем вызвана бригада СМП. Подобные состояния ранее отмечались неоднократно, купировались
внутривенным введением спазмолитиков. Хронические заболевания: МКБ с 2010 г. (диагноз подтвержден данными УЗИ почек).
Наблюдается в поликлинике у уролога, получает курсовую терапию (цистон, канефрон, спазмалин), последнее посещение врача около
месяца назад. Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии

ОБЪЕКТИВНО: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное. Положение: активное.
Кожные покровы: влажные, обычной окраски.
Сыпь отсутствует. Зев чистый, бледно-розовый. Миндалины чистые, бледно-розовые. Лимфоузлы не увеличены Пролежни отсутствуют Отеки отсутствуют t°C 36,7.
Органы дыхания: ЧДД 20 в мин., одышка отсутствует. Патологическое дыхание отсутствует. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Перкуторный звук легочный. Кашель отсутствует. Мокроты нет.

Органы кровообращения: пульс 90 в мин. ритмичный. ЧСС 90 в мин. Дефицита пульса нет. АД 150/80 мм.рт.ст. привычное 120/80 мм.рт.ст. максимальное 140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные. Шумы отсутствуют. Шум трения перикарда отсутствует. Акцент II тона на аорте.

Органы пищеварения. Язык влажный. Форма живота. Мягкий, безболезненный. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) отсутствуют. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Рвота (частота) однократно, съеденной пищей. Стул (консистенция, частота) оформленный, коричневый, 1 раз/сутки.
Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт сохранен, ориентирован. Чувствительность сохранена. Речь внятная. Зрачки OD = OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагм отсутствует. Асимметрия лица отсутствует. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Очаговые симптомы отсутствуют. Координаторные пробы выполняет уверено с обеих сторон.

Мочеполовая система диурез сохранен, мочеиспускание учащено, безболезненное, моча малыми порциями, светлая, прозрачная, соломенно-желтая. Симптом поколачивания положительный справа.
Status localis: Видимых телесных повреждений нет.


Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр)
ДОказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике)
Sol. Spasmalini 5.0 ml в/в струйно + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0 ml в/в
Через 10 минут сохраняется боль в поясничной области, тошнота, беспокойство больного – эффект не достаточный.
Sol. Tramali 100 mg в/в струйно медленно + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0 ml в/в
Через 10 минут болевой синдром полностью купирован, тошноты нет, больной успокоился, жалоб не предъявляет.
Состояние больного удовлетворительное, АД – 125/80 мм.рт.ст., ЧДД – 18 в минуту, Ps – 80 в минуту.
Оставлен на месте, передан «актив» в поликлинику по месту жительства.