ЖАЛОБЫ: не предъявляет по тяжести состояния

АНАМНЕЗ: (в т.ч. — эпид., аллерг., гинекол. по показаниям) Со родствеников в течении года появились трофические язвы
обеих голеней, за медицинской помощью не обращалась, лечила самостоятельно со слов мужа какими-то мазями, в
течении месяца принимала мочегонные чаи, в течении 2 -3 дней стала нарастать слабость, вызвана БСМП, более
подробный анамнез собрать не удалось, т.к. муж не знает, выписных эпикризов нет. По прибытию 56/116 диагностирована
гипотония, передча ЭКП, начата инфузионная терапия, оксигенотерапия, вызвана 491. Аллергии на лекарства, бытовую
химию, пищу не описаны. Эпид. анамнез не отягощен, из Москвы 6 месяцев не выезжал, контакты с инфекционными
больными отрицают. Менопауза с 50 лет


ОБЪЕКТИВНО: общее состояние тяжелое. Сознание: сопор. Глубина по шкале Глазго 10 баллов. Положение: пассивное. Кожные покровы: сухие, бледные. Сыпь отсутствует. Зев чистый, слизистые бледные. Миндалины не увеличены, без налетов. Лимфоузлы не увеличены. Пролежни отсутствуют. Отеки отсутствуют. t°C 36,6.
Органы дыхания: ЧДД 20 в мин., одышка смешанная. Патологическое дыхание нет.
Аускультативно: дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют. Крепитация остутствует. Перкуторный звук легочный. Кашель сухой. Мокрота отсутствует.
Органы кровообращения: пульс 106 в мин ритмичный. Наполнение слабое. Дефицита пульса нет. АД 70/40 мм. рт. ст., привычное 120/70 мм.рт.ст., максимальное не известно мм.рт.ст. Тоны сердца глухие. Шум отсутствует. Не проводится. Шум трения перикарда отсутствует. Акцента тона нет.
Органы пищеварения: Язык сухой, чистый, следов прикуса нет. Живот форма правильная мягкий, не напряжен, доступен глубокой пальпации, защиты нет, на пальпацию не реагирует. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи,
Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) отсутствуют. Перистальтика вялая. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Рвота отсутствует. Стул оформленный, 1 р/сутки, обычного цвета со слов родственников.
Нервная система: Поведение спокойное. Контакт отсутствует. Чувствительность сохранена (локализует боль). Речь: нечленораздельные звуки. Зрачки OD = OS, обычные. Фотореакция вялая. Нистагм отсутствует.
Асимметрия лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.
Очаговые симптомы отсутствуют.
Мочеполовая система: Следы непроизвольного мочеиспускания отсутствуют. Симптом поколачивания не реагирует с 2
сторон.
Status localis: В области нижней трети обеих голеней трофические язвы с гнойным отделяемым. Видимых травм и
других телесных повреждений нет.
Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.)
SpO 2 92%. Начат мониторинг АД, ЭКГ.
ЭКГ: идиовентрикулярный ритм, ЧЖС 60 в минуту, ЭОС не определяется, QRS- 0,20 сек., готические зубцы Т.


Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике)
Терапия 56/116: Ингаляция кислорода 50%, 8 литров в минуту через КРИ-1. (МТ 70 кг).
Катетеризация правой кубитальной вены.
Sol. Natrii Chloridi 0,9%-500 мл, в\венно капельно.
Терапия 491:
Продолжена оксигенотераия FiO2 — 50%, 8 литров в минуту аппаратом КРИ-1.
Через кубитальный катетер введено Sol. Calcii Gluconati 800 mg в/в в течении 5 мин под контролем ЭКГ, на мониторе ЭКМ
ZOLL идиовентрикулярный ритм, ЧЖС 60 в минуту. АД 70/40 мм.рт.ст.
В стерильных условиях, под местной анестезией Sol. Lidocaini 1%-6,0 -пункция и катетеризация V. jugularis dextra по
Сельдингеру, с 1-й попытки катетером G16. Получен убедительный ток крови в двух направлениях. ЦВК фиксирован к коже
асептической наклейкой, ЦВД +6 см Н2О. Аускультативно дыхание проводится с двух сторон
Sol. Natrii Chloridi 0.9% — 500.0 в/в капельно 60/мин, Sol.Voluveni 500,0 в\в кап 60/мин
Инотропная поддержка Sol. Dopamini 200 mg + Sol. Natrii Chloridi 0,9%-50 ml, в\венно через инфузомат со скоростью 5
мкг/кг/мин. После терапии состояние с положительной динамикой, тяжелое, стабильное АД 105/60 мм.рт.ст, ЧСС — 60 в
мин., ЧДД 19 в мин., SpO 2 -95%, сознание кома 7 баллов ШКГ. Преоксигенация FiО2 -100% через лицевую маску аппаратом
АиНПСП 8 л\мин (масса — 70)Продолжение карты вызова
Премедикация: Sol. Atropini 1mg в/в стр.+ Sol. NtriiaChloridi 0.9%-10.0 ml. в/в.
Индукция: Sol. Propofoli 100mg в/в болюсно
Больная находится в состояние медицинской седации, 6 балла по шкале Ramsay (RASS -5).
Санация ВДП. Интубация трахеи ИТ d 8,0 с первой попытки без технических трудностей клинком MacintoshNo3 (I cт по
классификации Кормака-Лихана), ИТ фиксирована держателем Томсана, аускультативно дахание проводится слева во все
отделы. ИВЛ аппаратом Drager в режиме VC-SIMV MVe – 8.5 л/мин ДО -500мл FIO2 60% ПДКВ-5мбар Твд-2 сек, при санации
ТБД аспирируется незначительное количество слизистого отделяемого. АД 92/68 мм.рт.ст. SpO2 — 100%
С целью продленной седации: Sol. Propofoli микроструйно через инъектомат 30 мл\час. Уровень седации 6 баллов по шкале
Ramsay. Больная полностью синхронизирован с аппаратом ИВЛ.
В соответствии с «Алгоритмами», раздел «терапия», код МКБ N 17.9 принято решение о медэвакуации в стационар.
Медицинскую эвакуацию перенесла удовлетворительно. АД 105/65 ммHg, ЧСС 50\мин., ЧД 26\мин., SpO 2 -95 %.
Передан в ОРИТ ГКБ No 51 в стабильном тяжёлом состоянии, ЭКМ – ритм идиовентрикулярный, ЧЖС 50/мин., АД 96/60
ммHg, ЧСС 50\мин., ИВЛ в прежнем режиме., SpO 2 -99 %, медицинская седация RASS -5.

Расходные материалы: 2 пары перчаток, шпатель, чехол для термометра, гиг.салфетки No2, маска + трубка, спиртовые салфетки
No10, ЭКГ лента, спрей, катетер в/в, ЦВК- G16-1, пластырь, шприц «20» — 3, «10»-2, система в/в-1, система/ перфузора -2, простынь-1,
электроды No5. ЭКГ лента/ монитора-1. ИТ d 8,0 -1, фиксатор Томаса -1, фильтр -1, гофра-1.

Дата и номер наряда: 11.06.2020г. No708751901

Подпись:______

Карту проверил______________________