Классификация ИБС

1). Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2). Стенокардия:
а), напряжения:
— впервые возникшая стенокардия (до 4 нед.);
— прогрессирующая стенокардия;
— стабильная стенокардия (4-х функциональных классов), б), спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала).
3). Инфаркт миокарда:
а). По времени:
— первичный;
— повторный (не ранее, чем через 2 мес.);
— рецидивирующий (ранее, чем через 2 мес.). б). По глубине:
— мелкоочаговый (поражение одного слоя, чаще эндокарда);
— крупноочаговый (2 слоя: внутренний и средний). 4). ПИКС.
5). Нарушения сердечного ритма.
6). Сердечная недостаточность.

Стенокардия

Клиника типичной стенокардии:
1. Х.-р боли: давящая, сжимающая.
2. Локализация боли: за грудиной или в левой половине грудной клетки.
3. Возникновение боли на высоте физической нагрузки.
4. Приступообразный х.-р боли (длительность — не более 15 минут).
5. Быстрый и полный эффект от приёма нитроглицерина (5-10 минут).
Стабильная стенокардия напряжения.
ФК I: обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступ — при сильном быстром или продолжительном напряжении в работе.
ФК II: лёгкое ограничение обычной активности. Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстоянии 100-200 м. по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта нормальным шагом и в нормальных условиях приступ не вызывают.
ФК III: значительное ограничение обычной физич.-й активности. Ходьба '• ю ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт нормальным < шгом и в нормальных условиях провоцируют приступ стенокардии.
ФК IV: невозможность любой физич.-й нагрузки без дискомфорта. М/б [. триступ стенокардии в покое.
Нестабильная стенокардия — это впервые возникшая или с нарушенным ] стереотипом приступа. Др. х.-р боли, изменение условий возникновения < 5оли, увеличение частоты приступов, увеличение суточной потребности в нитроглицерине. Т.о., это:
1). Впервые возникшая стенокардия (до 1 мес.);
2), Профессирующая стенокардия;
3). Ранняя постинфарктная стенокардия, ч/з 2 недели после О.И.М.);
4). Спонтанная стенокардия (Принцметала).

МП при стенокардии:
1). Нитроглицерин — 1-2 (до 5-6) табл. под язык (если АДсИСТ не < 100).
2). Анальгин 50% — 2,0 — 4,0 + димедрол 1% — 1,0 — 2,0 — в/в на физ. р.-ре.
3). Аспирин '/2 табл. разжевать и проглотить параллельно с 1итроглицерином.
4). О2.
Следить за АД! Спазмолитики — НЕЛЬЗЯ! Можно — реланиум, дроперидол.
При | Ps можно анаприлин (обзидан) — 20-40 мг — под язык. При высоком АД — клофелин — под язык.
*
ОКН (ОКС) — это болевой синдром, по времени больше, чем обычная '<: тенокардия, т.е. более 20 минут. ОКС включает в себя и впервые, юзникшую, и прогрессирующую стенокардию.
ЭКГ:
При коротком приступе стенокардии на ЭКГ может ничего не быть. При 1 атянувшемся приступе м/б « — » зубец Т, м/б высокий остроконечный зубец ) Г (в V3, V4), он м/б выше зубца R, м/б двухфазный зубец Т (« -ь — »).
При ишемии зубец Т « — », равнобедренный.
Перегрузочный Т (при ГБ, застое) — неравнобедренный.
ОКН и О.И.М.: смещение сегмента ST вверх или вниз от изолинии +: [искордантное смещение сегмента ST.
При функциональной ишемии на вдохе снимают 111 отведение: « — » зубец ' должен уйти.

Острый инфаркт миокарда

Классификация И.М.:
1)По времени:,
а) первичный
в) рецидивирующий если после предидущего И.М. прошло неск. месяцев
2). По глубине
а), мелкоочаговый (поражение одною слоя, чаще — эндокарда). ЭКГ: зубец Т « — ».
б), крупноочаговый (поражение 2-х слоев — внутреннего и среднего); ЭКГ: гибнет часть миокарда -*• \ зубец R и \ зубец Q (он становится широким и глубоким), подъём сегмента ST («кошачья спинка»)
в), трансмуральный (3 слоя).
ЭКГ: Зубец R отсутствует, зубец Q сливается с S и образуется единый комплекс Q — S (Q — глубокий). Сегмент ST — ещё больший подъём.
Распространённый И.М. — это И.М., при котором поражены все стенки миокарда, кроме задней.
Обширный И.М. = трансмуральный + распространённый. Циркулярный И.М. = обширный + задняя стенка.
3). По локализации:
а), передней стенки (I, II, aVL, V,, V2);
б), перегородочной области (I, II, aVL, V3);
в), верхушечной области (I, II, aVL, V4);
г), боковой стенки (I, II, aVL, V5, V6);
д). задней стенки (I, III, aVF).
Клиника типичного И.М.:
Провоцирующие факторы — физич.-я нагрузка, стресс, t АД. Внезапное начало. Давящая, сжимающая боль за грудиной или в области сердца, которая отличается от стенокардии интенсивностью и длительностью (от нескольких часов до нескольких суток). Иррадиация в левое плечо, надплечье, левую лопатку, левую руку, н/челюсть,- в обе руки, в межлопаточное пространство. Чувство страха смерти, нехватки воздуха, холодный пот, бледность, акроцианоз, резкая общая слабость. М/б сердцебиение, перебои в работе сердца. Нитроглицерин боль не купирует. АД вначале |, затем |. М/б кардиогенный шок: J, АД до 80 и <, причём пульсовое давление < 20, кожа холодная, бледная, акроцианоз, влажная, тромбозы.
Атипичные формы И.М.:
1). Болевые:
а). Боли др. локализации: в эпигастрии (абдоминальная форма) + м/б тошнота, рвота; в правой Уг грудной клетки; в левом плече, руке, лопатке; в обеих руках (онемение); в н/челюсти; в межлопаточном пространстве; стенокардитическая форма (резко [ толерантность к физич.-й нагрузке -клиника прогрессирующей стенокардии).
Б). Боли др. х.-ра: пекущие, жгучие, ноющие, колющие, ломящие.
2). Безболевые формы:
а). Астматическая форма (чаще — при повторных И.М.): серд. астма, отёк лёгких.
б). Аритмическая форма.
в). Церебральная форма: инфаркт — инсульт (клиника ОНМК).
г). Коллаптоидная форма (И.М. начинается со | АД).
Осложнения О.И.М.:
1). Кардиогенный шок.
2). Сердечная астма, отёк лёгких.
3). Нарушения ритма сердца.
4). Перикардит (не 3 сутки).
5). Аневризма (на 5-7 сутки).
МП при О.И.М.:
1). Покой.
2). Доступ свежего воздуха.
3). Увлажнённый О2.
4). Измерение АД.
5). Если АД позволяет, то:
— нитроглицерин,
— аспирин,
— анальгин 50% — 2,0 — 4,0 + димедрол«1% — 1,0 — 2,0 — в/в на физ. р.-ре.
— промедол (морфин) — п/к, в/в или фентанил с дроперидолом.
— при ранних экстрасистолах (ЭКГ: экстрасистола наслаивается на зубец Т) — лидокаин 2% — в/в и 10% — в/м.
Гепарин и атропин лучше не вводить! 6). При низком АД (80/60):
— дофамин 5,0 на 250 мл физ. р.-ра (40 капель в минуту),
— инфузионная терапия (реополиглюкин, полиглюкин, физ. р.-р,
— дексаметазон — 4 — 12 мг в/в. Мезатон — НЕЛЬЗЯ!

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Это закупорка ветвей ЛА тромбом. При тромбофлебите, после операций на брюшной полости (малый таз — гинекологические, на предстательной железе, на прямой кишке — особенно у онко — больных), при переломах конечностей, при эндокардитах, при пороках сердца, при ИБС, при мерцат.-й. аритмии (если пароксизм длится более 48 ч., то | вероятность образования тромбов в предсердиях).
Клиника: она зависит от диаметра пострадавшей артерии: если крупная, то мгновенная смерть, если мелкая — небольшая одышка, которая может пройти без лечения (не диагностируется).
ТЭЛА средних ветвей- острое начало. Внезапно появляется одышка и боль в грудной клетке удушье, цианоз чувство страха, возбуждение, низ. АД, выс. Ps, мокрота не отходит, гиперемия или цианоз лица, набухание шейных вен Ауск.-но ничего не будет слышно. Ч/з 5-7 дней м/б кашель, кровохарканье, боль в груди, влажные хрипы в лёгких.
МП:
1). Покой.
2). Обезболивание (наркотики, анальгин).
3). Гепарин — в/в — 5000 ЕД.
4). Аспирин-0,5-1 табл.
5). При низком АД — дофамин: 5,0 на 250 мл физ. р.-ра (40 капель в мин.).
6). Госпит.-я — на носилках с приподнятым головным концом.

Сердечная астма

Это интерстициальный отёк лёгких.
Причины: ИБС (и крайнее её проявление — О.И.М.), АГ, миокардит, пороки сердца, аритмии… Клиника:
Инспираторная или смешанная одышка 25-30 в мин., чувство удушья и нехватки воздуха, ортопноэ, сухой кашель, м/б | Ps. Ауск.-но в лёгких -сухие хрипы. Влажные хрипы м/б только единичные в нижнебоковых отделах лёгких.
А/Я:
1). Усадить больного со спущенными вниз ногами (если нет f Ps — в таз с горячей водой).
2). Промедол или морфин — п/к или в/в.
3). О2 ч/з спирт.
4). Нитроглицерин — 1-2 табл. — п/я.
5). Фуросемид — 1% — 6,0 — 8,0 — в/в (нельзя при „|“ АД).
6). Коргликон — 0,06% — 1,0 — в/в на физ. р.-ре.
7). При „выс“ АД – его сниж.: клофелин, пентамин (со спиртом — НЕЛЬЗЯ!).
8). Госпит.-я.

Отёк легких
Это альвеолярный отёк лёгких.
Причины: ИБС (и крайнее её проявление — О.И.М.), АГ, миокардит, пороки сердца, аритмии, МКД, ЧМТ, кровоизлияние в головной мозг, отёк головного мозга, пневмония, тяжёлая травма грудной клетки, поражение электрическим током…
Клиника:
Сердечная астма + появление влажных хрипов над всей поверхностью лёгких, в т.ч. в в/отделах, клокочущее дыхание, резкая слабость, хол. пот, акроцианоз, кашель с выделением розовой или белой пенистой мокроты. Одышка — до 40 в минуту.
МП:
I). При О.И.М.:
1). Усадить больного со спущенными вниз ногами (если нет | Ps — в таз * с горячей водой).
2). Измерить АД.
3). Снять ЭКГ.
4). Промедол или морфин — п/к или в/в.
5). О2 ч/з спирт — обязательно!
6). Нитроглицерин — 1-2 табл. — п/я.
7). Фуросемид — 1% — 6,0 — 8,0 — в/в (нельзя при „низ“ АД).
8). Если АД „|“, то вначале надо его f- дексаметазон — 8-12 мг, затем — ' капельница с дофамином. Мезатон и кордиамин — НЕЛЬЗЯ!
9). Спирт — в/в — 3,0 на 17 мл физ. р.-ра.
10). При „|“ АД — его |: клофелин, пентамин (со спиртом клофелин-НЕЛЬЗЯ!).
11). Госпит.-я. Критерии транспортабельности больного: единичные' влажные хрипы в н/отделах лёгких, исчезновение пенистой мокроты, j •», одышки до 20-24 в мин., перевод больного в горизонтальное положение не ч вызывает снова удушья. При транспортировке — ингаляции О2.
II). При гипертоническом кризе: клофелин или пентамин — в/в, затем всё *•. то же самое, КРОМЕ СПИРТА! III). При отравлении (токсическом отёке лёгких): дексаметазон.

Расслаивающая аневризма аорты

В анамнезе: атеросклероз, ГБ.
О. начало. Жесточайшие боли в груди с иррадиацией в спину, ^ подложечную область, поясницу, ногу. Миграция боли, волнообразный её х.-р. Коллапс. М/б очень высокое АД: 280-300/140-160. Асимметрия пульса на \ руках…
При полном разрыве стенки аорты — мгновенная смерть.
После 1-ого приступа страшной боли м/б кратковременное облегчение, 'J сменяющееся затем новым приступом прежних болей.
Часто вслед за болью м/б коллапс с резким J, АД, периферическими j проявлениями сосудистой недостаточности. М/б с.-мы НМК (парапарезы, \ параплегии), м/б О.И.М. Нередки эпизоды потери сознания.
DS — вса: учитывается несоответствие выраженности болевого синдрома и 1 отсутствие х.-рных для О.И.М. изменений на ЭКГ, миграция локализации ^ боли по мере распространения расслаивания аорты (распространение боли в *? н/отделы живота и ноги), нарушение пульсации артерий.
МП:
1). Морфин или промедол — в/в, п/к, в/м.
2). Нифедипин — 10-20 мг — п/я.
3). Госпит.~я на носилках.